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30 |
31 |
| Bleeding |
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| Weight |
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| Irritability |
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| Fatigue |
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| Anger |
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| Depressed |
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| Restless |
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| Anxious |
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| Sleep |
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| Swelling |
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| Breast tenderness | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Bloating | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Diarrhea | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Constipation | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Change in appetite | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Change in sex drive | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Headache | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Salt craving | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Nausea | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Cramps | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Wish to be alone | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Distracted disorganized | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Accident prone | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Suicidal thoughts | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Alcohol use | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Drug use | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Smoking more |
Instructions: Bleeding: indicates menstrual bleeding by shading in box. For spotting, put X in box. For weight, indicate change from usual weight (+4, -3, etc.) If you do not have the symptom on the day in questions, leave box blank, If you do have the symptom, rate form mild to severe (1=mild, 3=severe). Day 1 is the first day of your period.
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